学生

本人

基本

情况

姓  名

性别

出生年月

民    族

身份证

号  码

政治面貌

户口类型

家  庭

人口数

毕业学校

孤  残

□ 是   □ 否

烈士子女

□ 是 □ 否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮 政 编 码

联系人及电话

家庭贫困原因

   以下各项应据实填报，可多项（选项用“√”）：

   □1.农村特困或城镇低保户；    □ 2.孤儿或残疾人家庭；   

   □3.家庭无稳定收入；          □ 4.老少边穷及偏远农村家庭；

   □5.其他原因：                                                     

                                                                       。

学生所在学校审查意见

  经办人（签字）：              学校（公章）：

                                                   年    月    日

学生户籍所在街道办或乡镇人民政府审查意见

  经办人（签字）：              街道办事处或乡镇人民政府（公章）：

                                                   年    月    日