省（区、市） 市（区、县） 年 月 日
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照 片 | |||||||||||
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政治面貌 |
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民族 |
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身高/体重 |
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健康状况 |
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身份证号 |
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担任职务 |
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外语语种 |
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是否应届 |
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所在中学 |
名称： 邮编： |
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地址： 联系人： 电话： | |||||||||||||||||
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家庭成员 |
称 谓 |
姓 名 |
工作单位、职务、电话 | ||||||||||||||
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父亲 |
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母亲 |
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联系方式 |
家庭地址 |
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邮编 |
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家庭电话 |
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手机 |
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会考成绩 （中学盖章） |
语文 |
数学 |
外语 |
政治 |
物理 |
生物 |
历史 |
地理 |
年级排名/ 年级总人数 |
高考科类 | |||||||
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艺术特长项目 |
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其他特长 |
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艺术特长测试、考级及比赛获 奖情况 |
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高中阶段其他 方面获奖情况 |
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学生及 家长意见 |
学生签名： 家长签名： 年 月 日 年 月 日 | ||||||||||||||||
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所在中学 推荐意见 |
学校（公章） 负责人签字： 年 月 日 | ||||||||||||||||
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