姓 名

性别

残疾人证号

残疾等级

残疾类别

所在学校或单位

残疾

情况

及生

活自

理情况

考生(签章)：                 家长(签章)：

年    月    日

县

残

联

意

见

县残联(盖章)：

年    月    日

体检医院及高招办意见

主检医生(签章) ：                   县(市、区)高招办(盖章)：

                       年    月    日

注：1、本表由各设区市、县(市、区)高招办按表样自行印制。

2、残疾考生应如实填写残疾情况和生活自理情况，并有县残联“情况属实”证明。

3、体检医院应详细填写残疾考生的残疾状况和生活自理状况。

4、本表一式六份，设区市、县(市、区)高招办、残联各一份，省教育考试院、省残联各一份。