姓    名

性别

民族

政治面貌

照

片

高考考生号

高考科类

应/往届

身份证号码

户口所在地

生源地

家庭住址及邮编

考生本人联系方式

特长项目

特长等级

发证单位

指导老师

及联系方式

其它特长

毕业中学

所在班级

担任职务

毕业中学

地址邮编

班主任

及联系方式

家庭成员

家长姓名

与本人关系

工作单位

联系电话

高中阶段获奖情况

获奖时间

获奖名称（及级别）

获奖等级

颁奖单位

拟 报 考

专业志愿

专业一志愿

专业二志愿

专业三志愿

是否服从专业志愿调剂

是□    否□

所在中学 意    见

                                      学校盖章

                                       年   月   日