姓名

性别

出生年月

照 片

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政治面貌

民族

身高/体重

联系电话

中学名称

高考考生号

身份证号

统测项目名称

北京市统测等级

拟

参加

校测

项目

根据市统测项目填写测试专业（在对应项目后打“√”）

类  别

项  目

声乐类

男高音（   ）；  女高音（   ）；  钢琴伴奏（   ）

舞蹈类

民族民间舞（   ）；  古典舞（   ）；  现代舞（   ）；  芭蕾舞（   ）

器乐类

圆号（   ）；巴松（   ）；中音（alto）萨克斯（   ）；低音提琴（   ）；双簧管（   ）；打击乐----键盘（   ）、架子鼓（   ）、小鼓（   ）

业余

考级

情况

中央音乐学院考级

中国音乐学院考级

中央音乐学院乐理考级

从事

艺术

训练

情况

（包括特长学习时间、辅导教师、在乐队参加训练时间、水平，通过业余考级的时间、级别等）

特长

获奖

情况

（请注明获奖时间、参赛名称、主办单位、获奖类别和级别）

毕业中学意见：

                    （ 学校盖章）

                    年    月    日

考生签字：

家长签字：

年    月    日