姓    名

性别

政治

面貌

二寸近期免冠彩色照片

出生日期

   年   月  

民族

籍 贯

身份证号码

高考/对口招生报名考生号

考生科类

毕业类别

考生类别

中职学习专业

报考专业

第一志愿○

第二志愿○

第三志愿○

是否服从专业调剂

是 ○

否 ○

是否75个贫困县户籍学生

是○

否 ○

毕业学校

家庭住址

通知书邮寄

地      址

收件人

邮政编码

移动电话

固定电话

近

三

年

本

人

简

历

自何年何月

至何年何月

在何地何单位学习或工作

任何职务

证明人

  年   月

   年   月

  年   月

   年   月

  年   月

  年   月

何时何地受过

何种奖励或处分

本人遵守《甘肃卫生职业学院2016年单独招生实施方案》的有关规定，承诺如果被甘肃卫生职业学院录取再不参加本年度普通高考和对口招生考试。同时，保证以上各栏所填内容真实无假。

考生签名：                     2016年    月    日

学校（或县区签章）：

2016年   月   日